Câmara aprova projeto que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos fora do rol da ANS

Texto manda operadoras autorizarem procedimentos com eficácia comprovada ou recomendados por organismos do setor; STJ decidiu em sentido contrário em junho. Proposta vai ao Senado. A Câmara dos Deputados aprovou nesta quarta-feira (3) um projeto que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde (ANS). A votação foi simbólica (sem registro individual dos votos), e o texto segue para o Senado.

Fruto de debates em um grupo de trabalho, o projeto derruba a restrição imposta por uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que entendeu como taxativa a lista de tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.

Pela decisão do STJ, os planos ficaram desobrigados de cobrir procedimentos fora da lista – que atualmente é composta por 3.368 itens. Entenda no vídeo abaixo:

Rol taxativo: entenda o que muda na cobertura dos planos de saúde

A proposta aprovada nesta quarta diz que as operadoras deverão autorizar os planos de saúde a cobrirem tratamento ou procedimento prescrito por médico ou dentista que não estejam no rol da ANS, desde que haja um dos seguintes critérios:

eficácia comprovada;

recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ou;

autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) ou;

recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que estes tenham aprovado o mesmo tratamento para seus cidadãos.

Entre as entidades de renome citadas no projeto estão: Food and Drug Administration, União Europeia da Saúde, Scottish Medicines Consortium (SMC); National Institute for Health and Care Excellence (Nice); Canada"s Drug and Health Technology Assessment (CADTH); Parmaceutical benefits scheme (PBS); e Medical Services Advisory Committee (MSAC).

“O marco legal dos planos de saúde trouxe segurança jurídica aos contratos de planos de saúde. Ocorre que se por um lado, passou a prever condições legais para a atividade de saúde suplementar, por outro discussões acerca da taxatividade ou exemplificação da lista permearam o judiciário”, diz a justificativa do projeto, de autoria de vários deputados.

Decisão do STJ

O STJ alterou em junho o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela ANS para a cobertura dos planos de saúde.

A Corte entendeu que o rol que define o que deve ser coberto pelos planos de saúde é taxativo, ou seja, o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras.

Antes da decisão, a lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura.

Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer. Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.